Een fysiotherapeut heeft steeds meer last van spierpijn, krampen en vermoeide armen en benen. Hij kan zijn werk niet meer doen. Specialisten in Rotterdam en Nijmegen kunnen geen diagnose stellen. Een neuroloog in het Belgische Leuven doet dat wel. Toch krijgt hij geen uitkering uit zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering.
Dat oordeelde het Gerechtshof Amsterdam op 29 september 2026. Volgens het hof stond niet vast dat zijn klachten door een ziekte kwamen. En dat vereiste de polis wel. De uitspraak is op 13 oktober 2026 gepubliceerd en kunt u hier teruglezen.
Wat is er gebeurd?
De man werkte als zelfstandig fysiotherapeut. Sinds 2012 had hij een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij Delta Lloyd, inmiddels opgegaan in Nationale-Nederlanden. In 2014 meldde hij zich gedeeltelijk arbeidsongeschikt, in juni 2015 volledig. Hij had steeds meer spierpijn, zijn armen en benen raakten snel vermoeid en hij voelde zich krachtelozer. De verzekeraar keerde in eerste instantie uit.
Intussen volgde een lange zoektocht naar de oorzaak. Via zijn huisarts kwam hij bij een neuroloog terecht, daarna in het Erasmus MC en vervolgens bij de afdeling neuromusculaire ziekten van het Radboudumc. Zeldzame spierziekten als Pompe en McArdle werden uitgesloten. Een diagnose kwam er niet.
Op eigen initiatief ging hij in 2016 voor een second opinion naar het Universitair Ziekenhuis Leuven. De neurologen daar vermoedden een metabole myopathie. Dat is een spierziekte waarbij de spieren onvoldoende energie kunnen vrijmaken.
Ondertussen liet de verzekeraar hem onderzoeken door een eigen neuroloog. Die vond geen objectieve afwijkingen en kon geen diagnose stellen, al sprak hij later wel van een sterk vermoeden van een spierziekte. Op basis daarvan stopte de verzekeraar in 2017 met uitkeren.
Kort daarna stelden de artsen in Leuven alsnog de diagnose metabole myopathie, 'op klinische en biochemische basis'. Ze baseerden zich op zijn klachten en op een verhoogde waarde van het spierenzym CK na inspanning. Een uitgebreid DNA-onderzoek moest de diagnose bevestigen, maar vond in 2018 geen afwijking. De verzekeraar bleef bij haar standpunt.
Wat staat er in de polis?
De kern van het geschil zat in één zin uit de polisvoorwaarden. Daarin staat dat 'uitsluitend' sprake is van arbeidsongeschiktheid 'indien verzekerde als gevolg van ziekte of een ongeval medisch vast te stellen stoornissen heeft'. Pas als dat zo is, kijkt de verzekeraar of iemand daardoor voor minstens 25 procent beperkt is in zijn beroep.
Volgens de verzekeraar was daar geen sprake van. Er was geen ziektebeeld waartoe de klachten konden worden herleid.
De fysiotherapeut las het anders. In de polis staat niet dat de stoornissen 'objectief' moeten worden vastgesteld. Hij mocht er dus op vertrouwen dat hij ook een uitkering zou krijgen bij een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, ook als er geen meetbare afwijkingen zijn. En zo'n ziektebeeld was er volgens hem, gezien de diagnose uit Leuven.
De rechtbank gaf hem gelijk
De rechtbank Amsterdam ging daarin mee. Een medisch vast te stellen stoornis was er volgens de rechtbank als sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Uit het onderzoek in Leuven volgde dat het om metabole myopathie ging. Na onderzoek naar de mate van arbeidsongeschiktheid moest de verzekeraar weer uitkeren. Die ging in hoger beroep.
Een gezamenlijke deskundige in hoger beroep
Bij het hof maakten partijen in juni 2024 een afspraak. Ze zouden samen een neuroloog kiezen en samen de vragen opstellen. De verzekeraar bleef intussen voorlopig doorbetalen. Wat al vóór 15 april 2024 was uitgekeerd, hoefde de fysiotherapeut in geen geval terug te betalen.
De gekozen neuroloog, gespecialiseerd in spierziekten, kwam tot een harde conclusie. Er was geen sprake van objectief medisch vast te stellen stoornissen en geen diagnose. Bij lichamelijk onderzoek vond hij niets afwijkends. Ook uit de eerdere onderzoeken kwam niets naar voren dat op een spierziekte wees. Spierbiopten, een EMG en het DNA-onderzoek leverden niets op. De CK-waarde waar Leuven zich op baseerde, was volgens hem wel verhoogd, maar niet zo ver dat het op een ziekte wees.
Over de diagnose uit Leuven was hij kritisch. Een anamnese, het verhaal van de patiënt zelf, is volgens hem subjectief. Daaruit kan hooguit een werkdiagnose volgen, een vermoeden dat met verder onderzoek moet worden bevestigd of verworpen. Hier wees al dat onderzoek de andere kant op. Zou hij de fysiotherapeut als behandelend neuroloog zien, dan zou hij de diagnose dus niet stellen.
Het oordeel van het hof
Het hof begint bij de uitleg van de polis. Over standaardvoorwaarden wordt niet onderhandeld. Daarom kijkt de rechter vooral naar objectieve factoren, zoals de tekst van de bepaling en de voorwaarden als geheel. Wat een verzekerde er zelf van dacht, weegt minder zwaar.
Daarna komt het rapport van de gezamenlijke deskundige aan bod. Omdat partijen die deskundige samen hadden gekozen, is zijn rapport het uitgangspunt. Wie het terzijde wil schuiven, moet met zwaarwegende bezwaren komen. Bijvoorbeeld dat het rapport niet onpartijdig, consistent of logisch is. Die bezwaren had de fysiotherapeut niet. Hij wees alleen op de diagnose uit Leuven. Maar de deskundige had juist uitvoerig uitgelegd waarom die diagnose niet deugdelijk was gesteld. Daar bracht de fysiotherapeut niets tegenin.
Daarmee kon volgens het hof niet worden vastgesteld dat hij als gevolg van een ziekte medisch vast te stellen stoornissen had. Ook zijn argument over het ontbrekende woord 'objectief' hielp niet. Een klachtenpatroon dat zou kunnen passen bij een ziekte is niet genoeg. De polis eist een verband met een ziekte. Dat verband was medisch nu juist niet vast te stellen.
Terugbetalen en proceskosten
Voor de fysiotherapeut heeft de uitspraak flinke gevolgen. Er was geen verzekerd voorval, dus ook geen recht op uitkering. Hij moet terugbetalen wat de verzekeraar op grond van de vonnissen van de rechtbank had uitgekeerd, met rente. Dankzij de afspraak bij het hof geldt dat alleen niet voor de bedragen van vóór 15 april 2024. Daarnaast moet hij de proceskosten in beide instanties betalen, inclusief de kosten van de deskundigen. Samen is dat ruim € 20.000.
Conclusie
Het is een pijnlijke uitkomst voor iemand die door zijn klachten zijn werk niet meer kan doen. Maar de uitspraak laat goed zien hoe verzekeraars en rechters naar arbeidsongeschiktheid kijken. Wie klachten heeft zonder vastgestelde ziekte, loopt het risico buiten de dekking te vallen. Ook als het woord 'objectief' niet in de polis staat.
Voor wie een arbeidsongeschiktheidsverzekering heeft, zitten er een paar belangrijke lessen in.
- Lees de definitie van arbeidsongeschiktheid in uw polis goed. Die bepaalt of u recht heeft op een uitkering. Formuleringen als 'medisch vast te stellen stoornissen als gevolg van ziekte' lijken onschuldig, maar kunnen beslissend zijn.
- De diagnose van uw eigen arts is niet altijd genoeg. Ook als een behandelend specialist een diagnose stelt, kan een onafhankelijke deskundige daar anders over oordelen.
- Denk goed na over een gezamenlijke deskundige. Het rapport van een deskundige die u samen met de verzekeraar kiest, is achteraf heel lastig aan te vechten. Kies de deskundige en de vragen daarom zorgvuldig.
- Maak afspraken over wat al is uitgekeerd. Hier hoefde de fysiotherapeut een groot deel niet terug te betalen, dankzij een afspraak die tijdens de procedure was gemaakt.
Tegelijk is dit geen algemene regel dat onverklaarde klachten nooit zijn gedekt. Veel hangt af van de precieze tekst van de polis en van de medische onderbouwing. Niet voor niets dacht de rechtbank er in eerste aanleg nog anders over.
Heeft u vragen over uw arbeidsongeschiktheidsverzekering of weigert uw verzekeraar een uitkering?
Aarzel dan niet om contact met ons op te nemen. Dat kan via het telefoonnummer boven in beeld of door een e-mailbericht te sturen naar info@jba.nl.
